天津大学2014年“筑梦计划”报名表
所在省 所在县
姓名
性别
出生年月
民族
贴
照
片
处
学科类别
理科
身份证号
政治面貌
毕业中学
联系人
联系电话
通讯地址
邮政编码
考生类别
农村应届 / 农村往届
家庭年收入（元）
家庭住址
家庭成员
工作单位（若无工作单位，可填写个体、务农等
父亲
母亲
高中三年所在中学名称
是否位于名单中832个县
范围内高中（填写是或否）
高一
高二
高三
申请理由（应包括学生思想品德、家庭状况、学习成绩等信息，简要说明，可另附页）
诚信签名: 本人本着诚实严谨的态度郑重提交以上申请材料，承诺所有信息全部属实，如有虚假，后果自负。
考生签字：
中学主管校长（签字）： 联系电话： 公章：
